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      《關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理的通知》的政策解讀

      日期:2020-07-20|來源:重慶社保|瀏覽次數:

      2021年3月11日,市醫療保障局、衛生健康委聯合下發了《關于做好城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理的通知》(渝醫保發〔2021〕16號),為使廣大參保群眾充分了解高血壓、糖尿?。ㄒ韵路Q“兩病”)門診用藥保障政策,現就主要內容解讀如下:

      一、哪些人可以獲得“兩病”門診用藥保障?

      凡是符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準,經執業醫師確定需要長期門診用藥的參加我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)的“兩病”患者,均可獲得我市的門診用藥保障。分兩類管理對象:

      其中,一級高血壓低危組及繼發性高血壓患者是一類管理對象;一級高血壓中危組及以上高血壓患者、糖尿病患者是二類管理對象。


      二、怎樣辦理“兩病”門診用藥保障?

      總的來說分為三類情況。

      第一類是原先就辦理過居民醫保特病資格的“兩病”參?;颊?,直接納入“兩病”門診用藥保障。這類人員不需要再去辦理。

      第二類是沒有辦理過居民醫保特病資格,但是已經在衛生健康部門國家基本公共衛生服務項目實行規范化管理的“兩病”人員,由衛生健康部門將這類人員提供給醫保部門直接納入“兩病”門診用藥保障。這類人員也不需要再去辦理。

      第三類是既沒辦理過居民醫保特病資格,也沒在衛生健康部門國家基本公共衛生服務項目實行規范化管理的“兩病”人員。這類人員只需到我市任意一家醫保定點醫療機構,由醫療機構的執業醫師按照臨床診斷標準診斷為“兩病”后,即可由醫療機構為其辦理“兩病”門診用藥保障資格,不需要另外辦理。


      三、診斷“兩病”的醫療機構有哪些?

      凡取得我市醫保定點資格的醫療衛生機構均是診斷“兩病”的醫療機構,“兩病”患者均可由我市任意一家醫保定點醫療機構內的執業醫師診斷,而不像以前診斷特病需要到指定的醫療機構進行診斷。


      四、獲得“兩病”門診用藥保障資格的患者就醫是否需要單獨的就醫憑證?

      原則上“兩病”患者就醫時不需要單獨的就醫憑證,直接憑社會保障卡或電子醫保憑證就醫。但對確有需要辦理“兩病”就醫憑證的患者(如不會使用電子醫保憑證的年齡較大的“兩病”患者),也可由診斷機構為其辦理“兩病”就醫憑證,就醫時也可憑“兩病”就醫憑證獲得保障。


      五、醫保對“兩病”門診用藥保障報銷哪些項目?

      一類管理對象報銷醫保藥品目錄中各類降血壓、降血糖藥物。

      二類管理對象報銷按照居民醫保特病政策執行,目前居民醫保特病中“兩病”報銷以下項目:

      高血壓,治療:利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、降血脂藥、中藥以及并發癥的對癥治療;檢查:尿常規、心電圖、血脂、超聲心動圖、腎功能。

      糖尿病,治療:胰島素、口服降糖藥、中藥以及并發癥的對癥治療;檢查:血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血(尿)常規檢查。


      六、“兩病”門診用藥保障具體怎么實施?

      “兩病”患者門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。

      按項目付費的方式,就是“兩病”患者在我市所有醫保定點醫療機構或能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通醫?!皟刹 惫芾砥脚_的定點零售藥店發生的符合保障范圍規定的藥品和檢驗檢查費用,不設起付線,按規定的報銷比例、限額報銷后,剩余費用由本人承擔。注意,一類管理患者,也就是一級高血壓低危組及繼發性高血壓患者在三級醫療機構就醫,門診發生的醫藥是不報銷的。

      按人頭付費的方式,主要是居住地或工作地相對固定的“兩病”參?;颊呤褂?。這種方式下“兩病”參?;颊咦栽高x擇居住地或工作地附近一個鄉鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構。定點治療機構負責患者的門診治療服務(包括復診、檢查、供藥),并按規定滿足患者門診治療服務需求。費用由醫保經辦機構與定點治療機構按人頭標準結算。


      七、按項目付費的具體報銷比例、報銷限額是多少?

      (一)報銷比例。按項目付費的報銷比例分兩種情況。

      藥品方面:一、二類管理對象使用集中帶量采購藥品的報銷比例為100%,但是限二級及以下醫療機構;使用非集中帶量采購藥品的,一類管理患者在二級及以下醫療機構的報銷比例為60%,二類管理患者報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%。

      門診檢查檢驗方面:報銷比例為一級醫療機構80%、二級醫療機構60%、三級醫療機構40%。注意,只有二類管理患者才報銷。

      舉個例子:患者王某某,在家附近的一個診所就醫,醫生開了兩種集中招采的高血壓藥,其中一種屬于乙類藥品、一種屬于甲類藥品。按照醫保目錄要求,乙類藥品需要患者先自付10%,再按規定比例報銷;甲類藥品全部納入醫保支付范圍,因此患者結算時,乙類藥品費用的90%與甲類藥品的全部費用納入報銷范圍,醫?;饘@部分費用按照100%比例報銷。

      (二)報銷限額。一類管理對象的“兩病”年報銷限額為500元/人·年。二類管理對象的“兩病”年報銷限額為1000元/人·年。同時患有高血壓和糖尿病的報銷限額為1500元/人·年、患有高血壓或糖尿病及其他一種慢性病的報銷限額為1500元/人·年,在此基礎上每增加一個慢性病病種,報銷限額增加200元?!皟刹 遍T診用藥保障報銷限額與居民醫保門診慢性病報銷限額共用。

      舉個例子:王某某患有一級高血壓低危組,屬于一類管理對象,那么他的年報銷限額是500元。后來王某某高血壓變嚴重了,變成了二級高血壓,那么他就屬于二類管理對象,年報銷限額是1000元。再后來王某某又得了糖尿病,他還是二類管理對象,但是他的年度報銷限額增加到了1500元。最后王某某又得了冠心病,那么他的年度報銷限額就是1700元。

      李某某患有糖尿病,同時又得了冠心病,他的年度報銷限額就是1500元,后來李某某又得了高血壓或者得了其他一種慢性病,那么他的報銷限額就是1700元。

      不管王某某和李某某去醫院治療是治療高血壓、糖尿病還是其他慢性病,他們的門診報銷限額都是共用的,而不是分開計算限額。


      八、按項目付費和按人頭付費能隨意變更嗎?

      “兩病”患者不管是選擇了按項目付費還是按人頭付費,都不能隨意變更,原則上一年只能變更一次,變更后次年生效,這主要是由于按項目付費是按年度計算報銷限額。

      選擇按人頭付費的患者,其按人頭付費定點治療機構原則上一個自然年度內不做變更,確因居住地或工作地變化等客觀原因需要調整的,也可變更其按人頭付費定點機構,辦理變更后次月生效。


      九、按項目付費的“兩病”患者怎樣才能在藥店買藥報銷?

      “兩病”患者需要憑定點醫療機構開具的處方(含電子處方),到能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通醫?!皟刹 惫芾砥脚_的定點藥店購藥,按規定報銷相關費用。

      這里說的處方,既可以是實體醫院開具的紙質處方,也可以是符合規定的互聯網醫院開具的電子處方。

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